10-103053 4 Federal Way •PERMIT
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CONLb11N1TY DEVELOPMENT SERVICES
2.5.1-8.5-2607•FAA 1,53-83.5-2609 APPLICATION ' CET�VEp
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SITE ADDRESS
Cl-TY ti,/(�OF FED SUITE/UNIT#
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PROJECT VALUATION ZONING ASSESSOR'S TAX/PARCEL#
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TYPE OF PERMIT D BUILDING ❑ PLUMBING ❑ MECHANICAL
0 DEMOLITION 0 ENGINEERING $FIRE PREVENTION
NAME OF PROJECT
(Tenant Name/Homeowner Last Name) 34:1266.1Z- 51q
PROJECT DESCRIPTION 40We'� S/>7oe� 66Lfc J CE/iCiNG-/ , �L�rCL c,7/
Detailed description of work to 171-F 19---- it&,;F' CG/L/eL/C--;
be included on this permit only
A.n 02 .-S77-f246-S-
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NAME PRIMARY PHONE
PROPERTY OWNER i 1...
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MAILING ADDRESS (
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CITY STATE ZIP
NE
PHONE
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CONTRACTOR ,i3Z) /ece
CITY STATE ZIP FAX
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WA STATE CONTRACTOR'S LICENSE# EXPIRATION DATE FEDERAL WAY BUSINESS LICENSE#
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PHONE
ONE
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APPLICANT MAILING ADDRESS E-MAIL
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CITY STATE ZIPL, , FAX
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PROJECT CONTACT N — -
PHONE
(The individual to receive and MAI /G n f2LE> �C(112,D y /;s-_ ?3/ --2 to�,
respond to all correspondence E-MAIL
concerning this application) i90 6X /,, q,
CITY ``if"" STATE ZIP FAX
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ALTERNATE CONTACT NAME: PHONE E-MAIL
PROJECT FINANCING NAME
Required value of$5.000 or more
0 OWNER-FINANCED
(RCW 19.27 095) MAILING ADDRESS,CITY,STATE,ZIP PHONE
I certify under penalty of perjury that I am the property owner or authorized agent of the property owner. I certify that to the best
of my knowledge, the information submitted in support of this permit application is true and correct. I certify that I will comply with
all applicable City of Federal Way regulations pertaining to the work authorized by the issuance of a permit. I understand that the
issuance of this permit does not remove the owner's responsibility for compliance with local, state, or federal laws regulating
construction or environmental laws.
I further agree to hold harmless the City of Federal Way as to any claim(including costs, expenses, and attorneys'fees incurred in
the investigation and defense of such claim), which may be made by any person, including the undersigned, and filed against the city,
but only where such claim arises out of the reliance of the city, including its officers and employees, upon the accuracy of the
information supplied to the city as a part of this application.
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SIGNATURE: �Z DATE 7 lG
PRINT NAME: /C.yrn Cw,2 Q7
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VALUE OF MECHANICAL WORK $ (a copy of bid or estimate must be provided)
Indicate how many of each type of fixture to be installed or relocated as part of this project. Do not include existing fixtures to remain.
AiR HANDLING UNITS?,:: '
,.FANS GAS PiPE OUTLETS OTHER(Describe)
AIR'CONDiTIOl R ...3 FIREPLACE INSERTS HOODS(commercial)
BOILERS : FURNACES HOT WATER TANKS(cis) --- --
COMPRESSORS . GAS LOG SETS REFRIGERATION SYST
DUCTINGGAS PIPINd WOODSTOVES
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Indicate
g fixtures to
how many of each type offixture to be installed or relocated as part of this project. Do not include existinWATER PIPING remain.
BATHTUBS(or Tub/shower combo) LAVS(Rand sings) TOILETS
DISHWASHERS RAINWATER SYSTEMS URINALS OTHER(Describe)
DRAINSSHOWERS VACUUM BREAKERS
DRINKING FOUNTAINS SINKS(xitchea/Utility) WATER HEATERS(Ekciic)WASHING MACHINES :
;, ,,;,..,.
HOSE BIBBSSUMPS i;.:..:::. ..:::::::.....::.............. ... .
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CRITICALAREAS ON PROPERTY? WATER PURVEYOR SEWER PURVEYOR VALUE OF EXISTING IMPROVEMENTS
$EXISTING/PREVIOUS USE LOT SIZE(In Square Feet) EXISTING FIRE SPRINKLER SYSTEM? PROPOSED FIRE SUPPRESSION SYSTEM?
❑ Yes❑ No ❑ Yes ❑ No
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FIRST FLOOR(or Mobile Home)
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COVERED ENTRY —_ —_-- —
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••••• •••• Construction #of
Occupancy Groups) Additional Information
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ADDITION
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